23条智慧

中国县域医院能力建设与发展研究报告——江苏篇

发表时间: 2021-02-05 编辑: 亦木 来源: 健康县域传媒

摘要: 本文为江苏省33家达标县医院的专题研究,在行业里,江苏省的县市医院能力建设被广泛认可,已经有5家县域医院通过三甲审评(江阴市人民医院、宜兴市人民医院、昆山市第一人民医院、张家港市第一人民医院、邳州市人民医院)在一些民间的排名中,江苏优秀县域医院的数量最多,作为全国最发达的省份之一,江苏省共有95个县级行政区划单位,二级以上医疗机构649家,但省内各县域间的医疗服务能力仍有较大差别,一方面有在全省排

 

01  核心观点

1.达标通过率极高,49家申报,33家通过,通过率高达67.35%。其中,第一批申报39家中有30家获批,通过率更是高达91%。这表明,江苏省各县域医院的服务能力与国家卫健委的指标要求吻合度较高。另外从区域分布情况看,充分考虑均衡性,苏北地区达标医院总量有明显优势,苏南地区达标医院则是量少质优。

2..资源总量供给丰富,且服务能力较强:资质,床位,人才,重点专科,五大中心等方面均有不错成效,其中,医院资质(三级以上医院25家,占比75.76%)优,床位合理化且规模化效应凸显且使用率相对较高,双人才基数大,为开展学科和五大中心建设提供基础保障。

3.充分结合本地常住人口的需求和交通区位,通过提升服务能力将其服务半径扩大,这一顶层设计成为江苏基层医改领跑的重要标志,33家达标县医院中,江阴/宜兴/昆山等医院的发展目标早已超出对本地人口的覆盖,外部流动性人口的净流入成为其医院发展的良方。

4.政府财政补贴力度有效控制,有6县占比控制5%以下,15县占比维持在5%-20%区间,12县占比高出20%。这是区域经济发展不均衡和区域发展重点有所倾斜所致,也是各达标县域自身服务能力的体现,“提升高质量发展,加大各级财政投入全面提升基层能力”成为下一阶段发展目标。

5.各县域间人口老龄化问题表现不一,9家低于全省平均值(15.58%),9家高于20%,15家在15.58%-20%之间。作为医疗服务的重点人群,对老龄人口及常见病的网格化管理关乎医疗机构的发展,而医院信息化建设和家庭医生签约则成为主要抓手。

 

 

02  整体情况

 

1.区域选取分布均衡化

如下表所示,江苏省内南北间的医疗资源一直处于“南优北弱”的现象,形成了苏锡常和徐淮连两极分化格局,其中尤以无锡和苏州两市的县级医院综合服务能力表现优异,在综合竞争力排名中,江阴市人民医院和宜兴市人民医院排在全国前五。另外从纳入到最终采纳结果看,苏北地区新增达标医院名单较多,其中,徐州和淮安共申报9家,最终有8家直接获批。

2.达标医院申报及通过率

在第一二批申报名单中,江苏省共计申报49家(第一批39家,第二批10家,其中有4家重复申报,3家新增医院未在第一二阶段公示名单),首批达标医院中,江苏省最终有33家获得批复,通过率为33/49=67.35%。其中有30家出自第一批申报名单,通过率为30/33=91%。表明江苏省自行申报医院的服务能力与国家卫健委发布的能力推荐标准吻合度极高。

 

 

03  综合服务能力分析

 

(一)医院等级:三级以上医院25家,占比75.76%

 

 

如上表所示,江苏省33家达标医院的医院等级在“三级综合”以上的数量总和为25家,占比75.76%。其中,三甲医院有5家,分别是江阴市人民医院,宜兴市人民医院,张家港市第一人民医院,昆山市第一人民医院和邳州市人民医院。三乙医院有13家,多集中于江苏南部。

 

(二)实际开放床位数:以各医院官方公示的实际开放床位数为准,数据范围2019-2020年。

 

 

33家达标医院的实际开放床位数总和为41288张,占全省(40.7万张)的比重为10.14%。

按国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则(2016—2020年)》中有关床位规模的明确要求,县级综合性医院的适宜床位规模为500张,市办综合性医院适宜床位规模为800张,省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。结合有关专家建议,除去服务担负和服务能力强的三甲医院外,三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张,由以1100-1300张为最佳,在此范围内,规模效率较高且规模报酬递减或不变。

结合上表可知,上述达标医院在这一指标上均高于500张的基本标准。其中,实际开放床位数在“1100-1300”数值内的三级医院有7家,分别是溧阳市人民医院,太仓市第一人民医院,如皋市人民医院,涟水县人民医院,盱眙县人民医院,高邮市人民医院和兴化市人民医院。在1300张以上的三级医院有11家,其中江阴市人民医院以2623张床位居于首位。在1100张以下的三级医院有7家。

值得关注的是,8家二甲医院中,沛县人民医院的床位数为2000张,居于33家达标医院的第二位,结合其26万的总诊疗人次和129万常住人口看,存在床位利用率相对较低的情况,其次是睢宁县人民医院,床位量为1000张,对应149万的常住人口和40万的总诊疗人次,单从这一指标角度看,上述2家医院存在床位规模高企现象,与实际诊疗能力有较大差距。

 

(三)人才结构:“双向人才”占比平均值22.47%

  

 

先看医院的在职职工总人数方面,如上表所示,在职职工数在1000-1500区间的有17家,占比达51.5%;超2000人的医院有4家,其中拥有2800名在职职工的江阴市人民医院排在全省首位,在全国县级医院综合竞争力中也排名前三。其次是宜兴市人民医院,泰兴市人民医院和昆山市第一人民医院;在1500-2000人区间的医院有7家,其他1000以下的有5家,其中扬中市人民医院以766人位列末位。

再看研究生博士和(副)高级职称以上的人才的统计情况,数据显示,双向人才合计占比≧30%以上的医院有5家,分别是昆山市第一人民医院(44.52%),江阴市人民医院(38.04%),宜兴市人民医院(33.09%),泰兴市人民医院(32.24%)和高邮市人民医院(31.59%)。

占比在20%-30%的医院有14家,其中盱眙县人民医院以29.36%的比重位列33家第6位,成为苏北地区的佼佼者。另有南通市5家医院,泰州市3家医院,扬州2家医院和镇江3家医院在人才结构上相对均衡化分布,合计有9家在20%以上,仅有句容县人民医院19.91%和如东县人民医院16.54%位列三地后位。最后,占比在10%-20%的医院有14家,其中徐州5家均在该数值区间,盐城有3家,苏州有2家。

 

 

再看人员与床位之间的配比情况,国家卫健委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求:1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3;2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6;3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。

如下表所示,因未能纳入护理人员与病区护士的具体数据,故不做说明,仅从相关卫技人员配置层面看,实际开放床位与卫技人员的配比≧1:1.3的医院有13家,其中,滨海县人民医院虽然开放床位基数较低,但却以1:2.02位列首位,这表明其卫技人员的供给较为充足,承担的医卫服务压力较轻。其他低于该配比数值的医院医技人员的医疗担负则相对较重,其中,沛县人民医院有828名在职职工,却开放床位2000张,配比仅为1:0.4,这一方面表明其面临的人才缺失难题,另一方面也表明其床位量过多,造成医技日常担负压力沉重。

 

 

(四)省级重点专科:参照国家卫健委公布的《医疗机构诊疗科目名录》,县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室(具体如下表)。

 

 

医院发展靠学科,学科发展靠技术,因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。结合下表,仅以公示省级重点学科及数量的医院进行统计分析发现,宜兴市人民医院共有7个省级重点学科,江阴市人民医院有4个,作为无锡市的代表性县级医院,两家医院在重点学科建设上有所重叠,像心血管内科,肿瘤科,骨科。表明其各自以加强学科建设坚持独立发展决心。与此不同的是泰州的三家医院则有明显错位考虑,借力融合齐发展成为主方向。在重点学科方面,尤以临床为主,心血管内科,肿瘤科和骨科的建设成为各家发力的重点。

 

 

(五)专科专病中心:紧贴地方实际,灵活采用“3+2”建设思路

 

2019年,国家卫健委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出,在地级市和县的区域内,要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心(站)与院内急诊的信息共享机制,力争到2020年,各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络,实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源,探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务,加强相关工作管理,保证医疗质量和安全。

 

 

在此政策的积极指引下,创建五大中心成为各家的重点工作内容,但本级医院适用哪个版本(国家级或省级)仍有较大差异,结合上表的统计结果可以看出,国家级的胸痛中心,卒中中心以及创伤中心成为33家达标医院的基本标配,而危重症救治中心(新生儿和孕产妇)和慢病管理中心则多成为选配,尤其是慢病管理中心建设,仅有6家达标医院积极开展创建工作。

 

(六)县域内就诊服务情况:12个超百万人口县域,医疗服务能力差距明显

 

 

先看33家达标医院所在县域内的常住人口情况,统计结果显示,有12个人口规模超百万的县域,苏州有3个,其中尤以江阴(165.34万)和昆山(165.7万)为最高。其次是常熟,睢宁和邳州。

再看总诊疗人次, 仅以纳入统计的22家医院公示数据为准,其中超百万的有6家,昆山市第一人民医院(250万),宜兴市人民医院(188.5万)和张家港市第一人民医院(154万)位列前三。其次是句容市人民医院(143万),邳州市人民医院(121万)和江阴市人民医院(110万)。在50-100万区间的医院有15家,总诊疗人次低于50万的仅有沛县人民医院(26万)。

 

 

就诊情况统计:由纳入统计的县医院总诊疗人次/县域常住人口,计算得出县人民医院的诊疗服务能力,不直接说明县域就诊率90%。

 

 

如上表所示,凭借医疗服务能力较强,成功吸引较多外部人群来院就诊的医院有6家,分别是宜兴市人民医院(188.5/125.61),张家港市第一人民医院(154/126.06),昆山市第一人民医院(250/165.7),建湖县人民医院(85/80.06),句容市人民医院(143/62.76)和扬中市人民医院(82.6/34.39)。

反之则是患者流失较多的医院,如沛县人民医院(26/129.81),滨海县人民医院(69/123),东海县人民医院(60/97.1)和东台市人民医院(60/97.04)。

 

(七)县域经济发展水平(GDP/政府一般公共预算收入/医疗健康支出):一般而言,GDP越高,政府的公共预算收入就越高,相关的医疗支出总额也会有所调整。

在GDP这一维度上,达标医院的成绩可谓层次不齐,从整体上看,综合经济实力强劲,33个县域贡献的GDP总和高达37950.82亿元,占全省(99631.5亿元)的38.09%。细分看,各县域间差距较大,尤其是江阴和昆山,GDP总额均处于4000亿以上,其次是张家港和常熟,GDP水平也在2000亿以上,这与地方的产业结构(三产)息息相关,值得关注的是,宜兴市的GDP水平在1718亿元,排第五,但其医疗资源供给及服务能力却处于全省第二,全国前五,这表明,宜兴市的基础设施供给迅速且适配高。

 

 

在同比增速方面,全省平均值为6.1%,33个县域中有20个符合该标准,其中溧阳市以8%领跑。余下13个县域中,滨海县和睢宁县分别以4.1%和4.4%排在后二位。表明其经济发展出现一定程度的瓶颈。

 

 

再看一般公共预算收入及医疗卫生健康支出方面,昆山市创造407.3亿元的收入中,仅有9.24亿元划拨给医卫支出,表明该县域内医疗卫生机构的发展对财政补助的依赖性较低,多以自身能力创造医疗收入,实现高质量发展,其次是江阴市,张家港市,常熟市和太仓市,均依此逻辑,财政补贴总额占比基本控制在5%以下,低于全省平均值近5个百分点。

如下表“占比栏注解”所示,财政补贴总额占比在20%以上的县域有12个,从区域分布看,多集中徐州,连云港,盐城和淮安四市。其中的滨海县和建湖县分别高达43.77%和40.99%。表明其医疗卫生机构发展对于财政补贴的依附性较大,加上上述地区面临的GDP增速呈缓慢增长态势,甚至有双位数的下滑,对这12个县域内的县级医院而言,应该予以关注。

 

 

(八)老龄化人口:按照2010年我国人口普查的统计路径可知,我国常住人口结构基本分为三层,0-14周岁的低龄人口,60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。

 

对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下,医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主,防治结合”的工作方向,这是“健康中国”战略得以落实的有力保障,现阶段而言,全国各地积极开展的慢病管理,医防融合,区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖,家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。

 

 

如上表所示,2019年,江苏全省的老龄人口量为1257.46万人,占常住人口(8070万人)的比重为15.58%。再对达标的33个县域进行数据统计后发现,低于该数值的县域有9个,表明该县域的老龄化问题尚未凸显,与之相反的是,老龄化人口占比高达20%以上的有9个,其中海门市和东台市的数值为34.2%和33.8%,老龄化问题也将成为该县域内医疗机构开展服务能力提升的重要一环。

 

 

江苏省作为国家卫健委重点推广的医改典型经验(11省)之一,其医疗卫生健康事业的发展模式在全国具有较广泛的示范效应,医改也逐步取得了实质性成效,医疗资源总量稳步增长,服务体系不断健全,于2019年9月公布的33家达标县医院的综合表现可以说是亮点频频,领跑全省的江阴市人民医院和宜兴市人民医院,也处于全国(县域类)综合实力的前列,城乡居民主要健康指标也是位居全国前列。

但医疗服务体系建设中仍存在体制性、结构性和需求矛盾,主要表现为:

一是医疗卫生资源总量相对不足、分布不均衡等问题比较突出,资源配置不合理。各达标医院的床位数差距明显,优质医疗卫生资源集中在苏南城区且发展较快,苏北地区则发展相对较慢,同时儿科、妇产、精神卫生、康复、护理等领域服务能力相对较薄弱。

二是医疗卫生资源要素配置不合理。护士配备不足,医护比仅为1∶1.05;公共卫生技术人员配置不足,仅为0.46人/每千常住人口;县(市)以上综合性医院规模扩张趋势明显;城市大医院资源过度利用与基层医疗卫生机构医疗服务能力不足、资源利用率不高的矛盾并存。 

三是医疗服务供给与健康需求(老龄化)不相适应。日益突出的人口老龄化问题,给医疗卫生机构提升服务能力加大了压力;四是医疗卫生服务体系分工协作机制不健全,各医疗机构联通共享机制有待完善;基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式尚未健全。

于2017年6月发布的《江苏省医疗卫生服务体系规划(2017-2020年)》中明确提出,医疗卫生机构总床位配置依据区域内居民医疗服务需求、疾病谱、医疗机构工作量、床位使用率等,充分考虑当地居民发病情况、服务半径、地理位置和交通条件等因素,综合确定区域内床位总量和结构。

可以预见的是,进入“十四五规划”后,江苏医改将在顽疾上有所突破,其根治的根本在于基层,尤其是以提升县级医院服务能力为重点的工作方向争创达标。江苏省的县级医院能力建设之路正在成为全国其他省域内县域能力提升的样板。

 

统计说明:

本专题的统计范围为江苏省33家达标县医院所分布的11市33县(区/市),分别是江阴市、宜兴市、新沂市、邳州市、沛县、丰县、睢宁县、溧阳市、太仓市、张家港市、昆山市、常熟市、海安市、海门市、启东市、如东县、如皋市、东海县、涟水县、盱眙县、金湖县、阜宁县、建湖县、滨海县、东台市、高邮市、仪征市、句容市、扬中市、丹阳市、泰兴市、靖江市、兴化市。

本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下:

1.人口数据:常住人口、老龄人口,来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

2.县域GDP数据:均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据:均来自于各县政府预决算2019-2020年度。

4.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心五方面数据:均来自医院官方披露数据和政府档案。

 

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主题词: 百强县市百强医院

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